为网络互助医保事业正名!

从2011年张马丁创立医疗费用互助的网络平台“康爱公社”起,中国系统性的面向大众的互助型医疗费用保障事业已经走过了整整十年。这十年来,互助医保企业从一个增加到几十个,互保参加者从十几人增加到一亿多人,互保受益者和互助金的数量,也从当年的几个病患和几千元,增加到如今一年至少几万个病患和几百亿元。就拿我本人参加的康爱公社来说,它是拥有200多万成员的中等规模互保企业,可仅仅2020年一年,康爱公社便动员互助金近1.2亿元,向2,300多位患病社员拨付互助金1.16亿元(注1)。就“赔付”额来说,康爱公社应当达到了中等保险公司的商业医保规模。而那些拥有几千万成员的互助医保企业,其赔付金额和受益者的数量,更是远远超过康爱公社。因此,在政府主导的基本医疗费用保障体系之旁,互保和同为补充医保体系的商业健康保险、慈善医疗捐助、各单位或部门兴办的比如职工医疗互助等一起,为缓解医疗费用给民众造成的困难,避免“大病返贫”,做出了重大贡献。作为互保事业的第一批参与者,我欣喜地看到十年来那么多患者的经济困难因互助医保而得到缓解,看到更多的人因互助医保而增强了未来抵御高额医疗费用的信心,因此,我由衷地祝贺康爱公社成立和互助医保行业诞生十周年。

从2011年张马丁创立医疗费用互助的网络平台“康爱公社”起,中国系统性的面向大众的互助型医疗费用保障事业已经走过了整整十年。这十年来,互助医保企业从一个增加到几十个,互保参加者从十几人增加到一亿多人,互保受益者和互助金的数量,也从当年的几个病患和几千元,增加到如今一年至少几万个病患和几百亿元。就拿我本人参加的康爱公社来说,它是个中等规模的互保企业,可仅仅2020年一年,康爱公社便动员互助金近1.2亿元,向2,300多位患病社员拨付互助金1.16亿元(注1)。就“赔付”额来说,康爱公社应当达到了中等保险公司的商业医保规模。而那些拥有几千万参加者的互助医保企业,其赔付金额和受益者的数量,更是远远超过康爱公社。因此,在政府主导的基本医疗费用保障体系之旁,互保和同为补充医保体系的商业健康保险、慈善医疗捐助、各单位或部门兴办的比如职工医疗互助等一起,为缓解医疗费用给民众造成的困难,避免“大病返贫”,做出了重大贡献。作为互保事业的第一批参与者,我欣喜地看到十年来那么多患者的经济困难因互助医保而得到缓解,看到更多的人因互助医保而增强了未来抵御高额医疗费用的信心,因此,我由衷地祝贺康爱公社成立和互助医保行业诞生十周年。

    然而,恰好在这十周年之际,互保行业面临着巨大的不确定性甚至生死考验,而考题则是:互保企业应当依照保险法规还是慈善法规来监管?例如,水滴公司今年在赴纽约上市之前关闭其经营的水滴医保互助,最重要的原因之一便是该互助的定位不明。而“定位不明”的真实含义又在于,无论依照保险还是慈善法规监管,各互保企业都得关停。这里的原因是互保企业提供的产品,既非保险也非慈善法规所规范的产品,如果用这两套法规中的任何一套来监管,其结果只能是互保产品停产、互保企业关闭和互保行业终结。

    所以,解决互保行业定位问题的根本途径是跳出上述考题。而直接承认互保产品没有为现行的保险和慈善法规所规范,因此,在这两套法规作出重大修改之前,互保产品便既不属于保险产品也不属于慈善产品,互保企业也不属于现行的保险业或慈善业。这样,在考虑互保行业监管时,我们需要问的不是“互保属于保险业还是慈善业”,而是“和保险产品与慈善产品相比,互保产品有什么特点”,并根据互保产品的特点,设计监管法规。这里,我先列举以下两个特点:

    (1)互保原则是后付费。互保者中出现病患,互保人才付费。而现行健康保险的原则是先付费。

    (2)互保宗旨是“我为人人,人人为我”,但慈善医助宗旨只是单方向的“我为人人”。

    仅仅这两个特点就意味着,互保是一种全新产品。确实,一种全新产品在推出初期往往难以分类和监管。例如,软件产品最初推向市场后,监管和统计部门完全不知道把它归于何种产品类别,但这不妨碍软件企业快速发展。作为一种全新产品,互助保障或互保比之健康保险与慈善医助,具有显著的优点。这里,我也先列举它的两个优点,即政治上的大众性和经济上的高效性:

    (1)政治上的大众性。它特别体现为互保面向百分之九十以上的广大群众,尤其是比较弱势和贫困的下层群众。而健康保险和慈善仅仅面向小众。互保能够吸引广大民众的一个主要原因是互助金低收费。就我了解的康爱公社来说,2020年全年,每个社员平均付费低于100元(注1)。健康保险的付费,就我查到的2021年5月的资料来说,该月每件新增健康险的平均收费接近1,800元(注2)。显然,健康险远远超出大众的承受能力。因此,健康保险服务的只能是少数富有者。另一方面,慈善事业虽然能够解救一些因高额医疗费用陷入困境的普通民众,但慈善事业能够顾及到的困难者仅仅是困难者中的极少幸运儿。对绝大多数陷入医疗费用困境的民众来说,慈善捐助是不可指望的。职工医疗互助等其它补充医保方式,同样局限于小众。可以说,在整个补充医保体系中,只有互助医保面向大众、服务大众。这也就是为什么在网络诈骗盛行、P2P爆雷等不利背景下,互保企业在最近十年依然能够迅速扩展的原因:广大群众特别希望在政府的基本医保之旁再找到适合自己的补充医保。

    (2)经济上的高效性。互保企业能够实现商业保险和慈善机构无法想象的大众性,其根本原因在于互保这一全新产品的高效率。医保效率高低的最重要衡量指标是医保“赔付”占医保收费的比率,即所谓的“赔付率”,也就是参与者缴纳的比如100元钱中有多少元用于参与者的医疗上。可惜,我没有找到国内这方面数据。这里,我只好用监管比较严格和数据比较公开的美国资料,来反衬中国互保的高效率。

    1. 首先看美国基本医保企业的效率。美国和中国不同,它的基本医疗保险也是私有保险企业做的。美国法律规定,这些企业至少必须将其收到保费的80%用于病人,即赔付率不得低于80%;保险公司的所有费用包括利润,不得超过医保收费的20%(这个比率也被称为“保费损失率”)。若达不到规定,就说明投保人过多缴费,保险公司就得相应退款给投保人。我在美国的朋友就收到过这样的退款。就2018年而言,美国有近900万投保者收到总额近14亿美元的医保退款(注3)。

    不过,这里也应当提醒一下,就是该法律实施之前,许多保险企业赔付率很低,少数企业的赔付率甚至只及50%。因此,尽管那时美国保险企业之间竞争激烈,但它们依然效率很低(注3)。现在,美国那些提供补充医保的保险公司,不受法律规定的最低赔付率约束,效率继续很低,我自己估计,它们的赔付率甚至达不到70%。

    2. 其次,我们看美国慈善机构效率。以美国红十字会为例。该机构2019财年全部收入中,90%用于慈善,即“赔付率”为90%(注4)。不过,美国人从事义务劳动很多,尤其是为红十字会义务劳动。这些义务劳动若按照市场价格计入成本,美国红十字会的“赔付率”恐怕要降低10%甚至更多。以义务劳动不那么普及的德国为例。德国红十字会2019年仅仅人员支出(Personalaufwand)便接近当年收入的20%(注5)。

    综上所述,我们以85%作为美国基本医保和慈善的“赔付率”,应当不会低估它们的效率。而美国补充医保赔付率要低得多。以此为对照,我个人猜测,在中国,由政府管理的基本医保、以健康险代表的商业医保和慈善医助的赔付率应当都不会高于80%。

    那么,中国互助医保企业的赔付率如何呢?说来也许没有人会相信:据我所知,互保赔付率最高的康爱公社,高于96%;最低的相互宝,92%。也就是说,中国互保的赔付率,远远高于已经算高效率的美国基本医保企业和美国慈善机构的赔付率,也应当远远高于中国商业医保和慈善医助两者的“赔付率”。我们必须想象,在我们中国,互保仅仅需要占互助金6%左右的费用,就可以完成健康险和慈善至少需要20%、甚至高达30%-40%的费用才能够完成的医疗费用救助或保险!正是这多倍的效率,让互保脱颖而出,让互保能够面向百分之九十以上的普通大众。

    互保的高效性,是互保存在的经济学根据;面向和服务大众,又凸显了互保的政治优越性。孟加拉国人开创的小额贷款,既帮助了大众,又具有经济效率,因此获得诺贝尔和平奖。在我看来,当今中国如果有什么项目可以入围诺贝尔和平奖的话,互助医保就是这样的项目。

    互保能够高效率地面向大众的原因,是互保产品的基本设计和互保市场的激烈竞争。各个互保企业产品虽有不同,但全都遵循张马丁十年前的基本设计:双向互助、事后筹款、柔性给付。这样的产品设计亦使它不同于保险和慈善两个行业的产品。因此,对互保的监管,既不适用保险法规也不适用慈善或公益法规:互保监管需要自己的独立法规。

    毫无疑问,互保需要监管,互保必须监管。而监管的目的应当是为互保产业确立其健康发展的基本轨道,从而为互保保驾护航,而不是否定甚至取消互保。如果我能够多少提些建议的话,那么,在我看来,除了对互保企业虚假陈述、诱导购买昂贵健康险等违规行为的管理和处罚外,互保监管的重点也许在于:

    (1)互保产品和互保企业的性质。监管应当确认互保产品的特殊性和有用性,确认互保企业的营利性质和它在全国补充医保中的特殊作用。

    (2)互保企业的停业。近来好几个互保企业停业以及互保转为保险公司或慈善机构的传言,让群众最为担心互保企业停业。因此,监管有必要特别强化对互保企业停业的审查和制定限制互保企业停业的法规。

    (3)互保企业的赔付率。当前互保企业的超高赔付率和互保市场的高度竞争有关。但是,我们不能排除互保企业走向寡头垄断从而勾结起来共同降低赔付率的可能性。因此,监管也许应当规定互保企业的最低赔付率,例如不能低于90%。

    (4)参与者的预存金。互保参加者为避免经常支付小额互助金的麻烦,会预存比如几十或几百元钱在互保企业的专用账号上,让企业在筹款日自动扣款。由于参与者众多,这样的预存互助金往往高达上百万甚至上千万。政府应当对此类资金的安全性做出若干强制性的规定。

    (5)资助资格的核定。困扰互保企业的一大问题,是参与人患病并取得资助资格的核定。一些互保企业自行核定,另一些企业交由外部专门的病案审查企业核定。实践中经常出现造假现象,甚至病案审查企业和病人串通造假。当然,基本医保和商业性健康险也常常遇到造假现象。网络上充满了保险公司和互保企业不让参与人获得赔付或互互助金的帖子,其中很大部分是内容不实帖子。互保企业管理费用本来就低,处理这些造假现象又花去大量费用。因此,我建议政府对互保行业的监管法规,应当包括对病案造假者的惩罚措施。

(本文得到了许永国博士的帮助,这里谨表感谢。)

“夜话”2021年第7期,2021年6月29日

资料来源:

注1.康爱公社,2021, 康爱公社2020年互助年报,https://mp.weixin.qq.com/s/Vk0jnVP0jUn5Yl9jiNEqMw. 2021年6月29日下载。

注2.中国银保监会:2021年4月人身险公司经营情况表;2021年5月人身险公司经营情况表。

注3.Norris, L., 2020, What Is the Medical Loss Ratio and Why Does It Matter? (最高保费损失率是什么,为什么它是重要的?)https://www.verywellhealth.com/what-is-the-medical-loss-ratio-and-why-does-it-matter-4161024.2021年6月25日下载。标题翻译部分根据文章内容。

注4.KPMG,2019,American National Red Cross: Consolidated Financial Statements, June 30, 2019.(美国国家红十字会:2019财年合并财务报表)

注5. Deutsches Rotes Kreuz, 2021, Deutsches Rotes Kreuz: Jahrebuch 2020.(德国红十字会年鉴-2020)

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